國醫(yī)大師熊繼柏：臨床運用止嗽散經(jīng)驗
2021年10月29日
▲熊繼柏 國醫(yī)大師（1942-）
止嗽散是國醫(yī)大師熊繼柏教授臨床上用于治療咳嗽的一首常用方，且止咳效果明顯。在該方的基礎上，熊繼柏結合其臨證經(jīng)驗進行化裁，形成了其特有的止嗽散系列方。本文從止嗽散出發(fā)，對熊繼柏臨床上加減運用止嗽散的經(jīng)驗進行簡要論述。
有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，痰聲并有則稱之為咳嗽。止嗽散是臨床上止咳的一首常用方，出自清代程鐘齡的《醫(yī)學心悟》，書中云其：“治諸般咳嗽。”原方由紫菀、百部、桔梗、白前、陳皮、甘草、荊芥這七味藥組成。方中紫苑、百部苦溫下氣，化痰理肺為君；臣以桔梗、白前宣降肺氣，化痰止咳；佐以陳皮、荊芥理氣化痰、疏風解表；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，配伍得當，為末調(diào)服，溫潤和平，“既無攻擊過當之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”，使得邪散肺暢，氣順痰消，主用于治療外感咳嗽諸癥。現(xiàn)代醫(yī)家在其基礎上進行加減化裁，對于內(nèi)傷咳嗽，若辨證化裁得當，也有可觀的療效。
熊繼柏，第三屆國醫(yī)大師，湖南中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士生導師，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院特聘學術顧問、終身教授。他學驗俱豐，不僅對中醫(yī)經(jīng)典理論知識十分熟稔，還潛心從事中醫(yī)臨床工作六十余年。熊繼柏一直主張中醫(yī)的生命力在于臨床，要用經(jīng)典理論指導臨床。止嗽散是熊繼柏臨證治療咳嗽的一首基礎方，熊繼柏根據(jù)其豐富的理論及多年的經(jīng)驗化裁加減，形成了以止嗽散為基礎的眾多驗方，現(xiàn)將其應用止嗽散治療咳嗽案數(shù)則分享如下，以饗同道。
晏某，女，時年48歲，2018年08月24日初診，影像學提示：左下肺實質(zhì)性占位病變并左側胸腔少量積液。
現(xiàn)癥見咳嗽，咯黃黏稠痰，時痰中夾帶少量血絲，咳甚伴有胸部疼痛。舌紅苔薄黃膩，脈滑。
處方：桑白皮15g，川貝8g，桔梗10g，炙紫菀苑10g，百部15g，白前10g，陳皮10g，甘草6g，杏仁10g，黃連5g，炒瓜殼5g，法夏10g，青黛粉10g，海蛤粉15g，蛇舌草15g，梔子炭10g。每天1劑，水煎服。服30劑后咳嗽情況較前改善，復查已無明顯胸腔積液。
按：肺部占位性病變是醫(yī)學影像學中的一個名詞，往往提示肺部探及不明原因腫塊，可能與感染、結核、腫瘤等相關，若要進一步明確腫塊性質(zhì)，往往需要行病理學檢查。中醫(yī)學是從陰陽整體的平衡失調(diào)來進行辨證施治。肺為相傅之官，主氣司呼吸，為嬌臟，最易受邪毒侵襲。外邪襲肺，肺氣宣降失其法度，氣機上逆而咳；氣血不暢，絡脈瘀阻，毒瘀互結，久而形成腫塊；肺主通調(diào)水道無力，水津散布不歸，留滯上焦則可見胸腔積液；聚津為痰貯肺，久則化熱煎灼，毒熱損傷肺絡，故痰黃黏稠，且時胸痛夾帶血絲。治以清熱散結，化痰止咳為法，方用桑貝止嗽散加減。
桑白皮甘寒，主入肺經(jīng)，具有瀉肺平喘，利水消腫之效。同為貝母，川貝、浙貝卻有不同，前者不似后者苦寒，《本草匯言》云川貝：“潤肺消痰，止咳定喘，則虛勞火結之證，貝母專司首劑。”仔細觀察熊繼柏諸多止嗽散方劑，不難發(fā)現(xiàn)杏仁是一味不可缺少的藥物。《本草求真》記載：“苦杏仁，既有發(fā)散風寒之能，復有下氣除喘之力。”現(xiàn)代藥理學研究表明，其主要成分苦杏仁苷，對呼吸中樞有抑制作用，因此具有止咳、平喘等作用。
因此熊繼柏在運用止嗽散原方的同時，往往會加一味杏仁，增其止咳之效。桑白皮與川貝合用，止咳而不傷正，潤肺而不留邪，增止嗽散化痰止咳之力。配伍杏仁，再以小陷胸湯清熱滌痰，寬胸散結；黛蛤散清肝瀉肺，以防木反侮金之弊；蛇舌草清熱解毒，梔子炭涼血止血。諸藥配伍，藥證相符，效果顯著。
王某，女，時年45歲，2018年03月05日初診，慢性咽炎病史8月余，間斷服用清咽利喉類中成藥，覺效果欠佳。
訴咽干、咽中略紅、反復咳嗽、痰量少難以咯出、咳甚欲嘔、時有鼻塞等。舌紅苔薄白，脈滑。
處方：玄參10g，川貝8g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陳皮10g，荊芥10g，甘草6g，蒼耳子10g，辛夷10g，白芷15g，薄荷10g，法夏10g，杏仁10g，炙枇杷葉10g，牛蒡子10g，射干10g。每天1劑，水煎服。服20劑后上述諸癥均緩，再服15劑愈。
按：本例患者為肺陰受損，痰濁內(nèi)蘊所致的慢性咽炎咳嗽。慢性咽炎是耳鼻喉科常見的臨床多發(fā)病，常因急性咽炎治療不徹底，或由于其他誘因?qū)е掳l(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為咽部不適感，伴有咽干咽癢，喉間如有異物，咯之不出，吞之不下。該病病程長，病情反復，不易治愈。部分慢性患者可表現(xiàn)為反復且經(jīng)久不愈的咳嗽，時可引起作嘔，中醫(yī)學屬于“喉痹”范疇。
久病患者，臟腑虛損，營陰不足，痰濁內(nèi)生；咽喉乃肺胃之門戶，虛火上炎，熏灼咽喉，導致咽喉不利，故咽干，咽中略紅；肺陰受損，肺降失職，氣機上行則發(fā)為咳嗽。因本在肺陰受損，標在痰濁內(nèi)蘊，清咽利喉類中成藥只為治標之法，而未兼顧肺陰，所以咳嗽反復難愈。治療上仍以止嗽散為基礎，配伍川貝潤肺消痰，玄參清熱滋陰。玄參這味藥，色玄名參，《醫(yī)學衷中參西錄》中記載：“玄參，味甘微苦，性涼多液，原為清補腎經(jīng)之藥。又能入肺以清肺家爍熱，解毒消火，最宜于肺病結核，肺熱咳嗽。”可見玄貝止嗽散中玄參的運用頗有畫龍點睛之妙；再合杏仁、炙枇杷葉、法夏潤肺降氣，化痰止咳；牛蒡子、射干清咽利喉，散結消炎，伍疏風止痛，通利鼻竅之蒼耳子散，改善鼻塞癥狀。本法清潤相合，疏散有度，標本兼顧，效如桴鼓。
尹某，女，時年60歲，2018年09月20日初診。3年前因乳腺癌行右側乳房切除術，半年前復查發(fā)現(xiàn)存在肺部轉移。
現(xiàn)見咳嗽、咯吐黃稠膿痰、量多、胸悶連背、時有脹痛、氣促、手足浮腫、夜寐欠安、多夢等。舌紫，苔黃膩，脈滑數(shù)。
處方：桃仁10g，蘆根20g，苡米20g，冬瓜子20g，桔梗10g，紫苑10g，百部10g，白前10g，陳皮10g，甘草6g，杏仁10g，川貝10g，法夏10g，黃連5g，瓜殼6g，蛇舌草20g，茯苓皮15g。每天1劑，水煎服。服30劑后無明顯咳嗽胸悶。
按：葦莖止嗽散，方如其名，止嗽散合上葦莖湯即組成該基礎方。葦莖湯即為《千金》葦莖湯，因出自孫思邈之《備急千金藥方》，故名之。原方主治“肺癰喘不得臥”，由葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁四藥組成，其中葦莖退熱清上，《本經(jīng)逢原》謂之：“其莖中空，專于利竅，善治肺癰，吐膿血臭痰。”葦莖是治肺癰的要藥，配伍利濕排膿之薏苡仁、冬瓜仁、桃仁清肺排濁，逐瘀行滯，四藥合用，共奏清肺化痰、逐瘀排膿之功。對于病人咳嗽咯痰，甚至咯黃稠膿痰的時候，熊繼柏常用該方來消癰排膿。
本例患者為乳腺癌肺部轉移，癌癥患者往往正氣不足，全身屬虛，邪氣存內(nèi)，正氣抗邪無力；肺部受侵，肺主通調(diào)水道受擾，周身津液循行不利，則見手足浮腫；肺主氣無力，氣不化津，聚液為痰，痰郁久則內(nèi)熱生，故咯吐黃稠膿痰；胸中為氣海，因痰熱之邪所犯，氣海不榮，血運不暢，久滯成瘀，可見氣促、胸悶脹痛?！峨s病源流犀燭》中對肺癌的病因病機進行了很好的論述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而治之，遂結成形而有塊。”根據(jù)患者咳嗽咳痰及基本情況，熊繼柏以葦莖止嗽散為主方，合小陷胸湯增其清熱排膿，止咳化痰之效，輔以杏仁、川貝、蛇舌草，其中茯苓皮以皮治皮，“開水道，開腠理。”（《本草綱目》）專治“水腫膚脹”，諸藥與病癥絲絲入扣，故收效甚佳。
朱某，女，時年1歲，2018年12月21日初診，家長訴前1日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度達38.5℃，自行喂服布洛芬混懸液后熱退。
刻下低熱、咳嗽喘息、嘔逆、面紅、時有噴嚏、大便未解、小便量少色偏黃等。舌紅苔薄白，指紋淡止于風關。
處方：炙麻黃2g，杏仁5g，甘草6g，桔梗8g，紫苑8g，百部6g，白前8g，陳皮8g，荊芥5g，石膏15g，川貝8g，法夏5g，矮地茶10g。每天1劑，水煎服。2劑后熱退，再服3劑后未見喘咳。
按：隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，有人曾對中醫(yī)提出質(zhì)疑，認為中醫(yī)是慢郎中，中醫(yī)不能治療急癥，而此例即是熊繼柏運用中醫(yī)中藥治療小兒發(fā)熱咳喘急癥之典型?；純河忻黠@外感史，外邪入侵，與人體正氣相搏，正邪交爭于體內(nèi)故發(fā)熱，泛面則見面紅；邪蘊于肺，壅阻肺氣，致使肺氣失于宣降而上逆，發(fā)為咳喘；牽連胃氣，上逆則嘔逆，鼻竅不利則噴嚏。布洛芬雖能退熱，但病本之源即“邪氣”未散，故就診時余熱仍存。治以宣肺解表，止咳平喘為法，方以三拗止嗽散加減。
三拗湯，“拗”者，違逆不順之謂也，因方中所用三藥皆違常法而用，麻黃不去根節(jié)，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用，故以“三拗”名之。三拗湯合止嗽散，增其解表宣肺，止咳平喘之力，因患兒熱象較顯，此例加石膏，石膏性大寒，味甘辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“主中風寒熱，心下逆氣，驚喘……”合麻杏草取《傷寒論》麻黃杏仁甘草石膏湯之意，“治表熱未解，肺熱咳嗽。”再配法夏燥濕化痰，矮地茶利濕止咳，川貝潤肺與消痰并舉，使得肺清而不燥，只13味藥，共5劑，2劑即熱退不復，再3劑病即瘥矣。
盛某，女，時年54歲，2018年8月17日初診，肺癌放化療后。
現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、痰黏稠量少、時有血腥味、頭暈伴視物模糊、面部潮熱、頸項酸脹、夜寐差、夜間覺周身發(fā)熱難以安眠、納稍欠、小便偏黃等。舌質(zhì)紫，苔黃白膩，脈細數(shù)。
處方：桑白皮10g，地骨皮15g，紫苑10g，陳皮10g，百部10g，白前10g，浙貝母30g，杏仁10g，黃連5g，法夏10g，瓜蔞10g，葛根30g，片姜黃15g，威靈仙15g，羌活10g，蛇舌草20g，知母15g，炒棗仁30g。每天1劑，水煎服。20劑后潮熱癥狀緩，咳嗽發(fā)作頻次減少。
按：采用放化療方式治療癌癥是臨床醫(yī)學的常用手段，眾所周知，高能放射線或者化療藥物殺死體內(nèi)有害細胞的同時也會對個體的免疫功能造成嚴重影響。現(xiàn)代學者認為化療藥物常損傷人體臟腑諸竅，易致中焦脾胃受損，造成肝腎陰虛；放療射線攻伐機體，損傷腠理筋脈，進一步入侵而致氣陰耗損，津液虧虛；兩者均可歸為中醫(yī)火熱毒邪之屬。
患者放化療后，正氣虧虛，氣陰受損；清竅不榮，則頭暈、視物模糊，經(jīng)脈不利，則頸項酸脹；陰虛發(fā)熱，虛熱上泛，則面部潮熱，夜間陽入陰不盡，則周身發(fā)熱，虛熱擾神，則寐差難眠；雖為放化療后，痰濕、毒熱等邪仍留滯于肺，肺為邪擾，失其清肅，肺絡受損，則咳嗽咯痰，痰中夾有血腥味。方以瀉白止嗽散為基礎，取止嗽散止咳化痰，瀉白散清瀉肺熱，平喘止咳，因方中桑白皮瀉肺氣之有余，地骨皮清腎陰中之火，生甘草益土和中可使泄氣，合用使金清氣肅，又因肺主西方，在色為白，故曰瀉白。再以小陷胸清熱滌痰，葛根姜黃散行氣通經(jīng)，知母、棗仁滋陰安神，諸癥兼顧，清瀉適度，故癥狀緩解，病人舒適。
李某，女，時年55歲，2018年11月30日初診，支氣管擴張病史數(shù)年余，近日外感后出現(xiàn)咳嗽加重，咯吐較多黃痰，咳嗽遇冷風時加重，時有右胸部悶痛、下肢關節(jié)疼痛、畏寒、較平人需穿著更多衣物、納寐一般等，既往有“慢性結直腸炎”病史，大便2~3天/次，燥結如羊屎狀。舌淡紅，苔薄黃，脈細滑。
處方：荊芥10g，防風10g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陳皮10g，甘草6g，桑白皮15g，川貝8g，杏仁10g，黃連3g，炒瓜殼10g，法夏10g，桃仁10g，火麻仁30g，獨活10g。每天1劑，水煎服。20劑后咳嗽咯痰情況減輕，大便解出較前順暢。
按：患者既往支氣管擴張病史，近日外感誘發(fā)情況加重，咳嗽咯痰頻發(fā)。久病正虛，肺氣受損，肺衛(wèi)不固，外邪襲肺；衛(wèi)氣被遏，陽郁不達，故畏寒肢冷，需添衣物；肺之宣降氣化失司，痰熱瘀毒邪擾，伏邪犯肺，氣逆為咳，毒邪痹積，則見較多黃痰；氣機受阻，絡脈不暢，宗氣化生不足，胸中不榮，故見悶痛；肺與大腸相表里，功能相關，經(jīng)絡相聯(lián)，肺降不利，氣津不下，腸腑不通，因此見患者便秘，大便燥結如羊屎狀。
止嗽散雖主治外感咳嗽諸癥，但縱觀全方，解表只荊芥一味，力量稍欠，故針對有表證患者，熊繼柏會加入防風，增其散邪之力。防風，《本草綱目》中記載：“三十六般風，去上焦風邪，頭目滯氣，經(jīng)絡留濕，一身骨節(jié)痛。除風去濕仙藥”，不僅有散風之力，也有祛濕之效，此例患者有下肢關節(jié)疼痛，合獨活下行除濕，通痹止痛，運用甚妙。再以桑貝小陷胸清熱化痰，杏仁止咳平喘，二仁潤腸，其中桃仁有活血平喘之效，兼通經(jīng)祛瘀之功，全方配伍，使上焦肺氣得宣，下焦腸氣得降，提壺揭蓋，藥到病除。
《醫(yī)學心悟》這首止嗽散方藥性平和，適合加減，所以熊繼柏在使用的過程當中通過其臨癥化裁，不斷地擴大其應用范圍，不僅適用外感風邪導致的咳嗽，痰阻咳嗽、外感內(nèi)傷的咳嗽都可使用，臨床取得滿意療效。仔細觀察熊繼柏止嗽散的運用不難發(fā)現(xiàn)，熊繼柏喜歡在原方基礎上配伍杏仁、川貝二藥，以增其止咳潤肺之力，對于痰熱癥狀明顯者，小陷胸湯也是常用的配伍方劑。然加減配伍只是表面，真正需要學習領悟的是老一輩中醫(yī)人對中醫(yī)探索的執(zhí)著及對方藥把控的思路。
【鄭重申明】
由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情?！?/span>
【來源：廣東中醫(yī)藥】
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